为常态化规范医保基金使用秩序，整治欺诈骗保、违规收费、过度诊疗等突出问题，补齐基金监管短板，休宁县医保局搭建医药机构自查、大数据筛查、全覆盖检查、部门联合督查“四查一体”立体化监管体系，通过分层施策、上下联动、全域共治的工作模式，压实监管主体责任，以精准化、常态化、闭环式监管举措，全力守护医保基金安全。

抓实自查自纠，夯实行业自律根基

休宁县医保局坚持源头治理，健全自查常态化、督导精准化机制，督促辖区定点医药机构深挖存量问题、逐项整改销号、规范执业行为，推动监管模式从“单一外部督查”向“内外协同共治”转变。聚焦精神类定点医疗机构开展专项整治，重点整治虚假诊疗、违规报销等问题，退缴违规资金3.46万元；复盘2021—2025年度医疗纠纷关联医保报销问题，督促两家县级医院清退违规资金8.38万元。同步推进2024—2025年度医保基金违规使用专项自查，常态化开展政策宣讲和合规培训，提升医护人员依规执业能力，从源头防范基金违规风险。截至5月20日，全县47家次定点医药机构完成自查整改闭环，主动清退上缴违规医保基金88.07万元，行业合规治理成效显著。

做精数据筛查，强化科技智慧赋能

休宁县医保局深化智慧监管建设，依托医保智能监管大数据平台，整合诊疗、结算、耗材、检查检验等多维度数据，优化智能筛查模型，完善异常收费、重复检查、过度诊疗、低标准入院等预警规则，实现医疗机构诊疗行为、收费明细、基金结算全流程动态监测、实时预警。彻底打破传统人工抽查局限，全面转向数据精准核查，将监管端口从“事后追责”前移至“事前预警、事中管控”，大幅提升监管精准度与时效性。今年依托大数据疑点线索开展闭环核查与专项整治，排查整改生育保险、工伤医保待遇重复享受问题，追回违规资金0.11万元；专项治理过度诊疗乱象，追回基金8.69万元；完成大额医疗结算数据全覆盖核查，堵塞结算漏洞；配合市级开展精神类医疗机构大数据专项督查，追回违规基金6.48万元，以科技赋能筑牢基金安全防线。

做细全域检查，消除监管盲区死角

秉持全域覆盖、不留盲区的原则，休宁县医保局开展定点医药机构全覆盖现场检查，打通基金监管“最后一公里”。构建“全覆盖检查+重点抽查+随机督查”三位一体监管机制，聚焦辖区所有定点医院、基层医疗机构和诊所，结合大数据疑点、历年整改台账、行业突出问题，精准锁定检查重点，从严核查诊疗服务、收费标准、政策执行、病历书写、基金结算等关键环节。通过实地走访、病历核查、账目核对、数据比对等方式，逐项排查风险隐患，实行分级分类处置，对轻微问题当场整改、一般问题限期闭环整改、突出问题挂牌督办，实现监管全覆盖、隐患全排查、整改全闭环。截至5月20日，已完成80家医药机构现场检查，全域监管根基持续夯实。

做强联合督查，凝聚协同共治合力

为破解单一部门监管力量不足、震慑力有限等难题，休宁县医保局牵头建立医保、卫健、市场监管、公安多部门常态化联合监管机制，细化部门职责、规范联动流程，形成线索互通、联合核查、协同惩戒的全链条共治格局。各部门各司其职、密切配合，精准防控基金违规风险。针对隐形骗保、屡查屡犯等突出问题，常态化开展联合督查，从严追缴违规基金、落实行政处罚、曝光典型案例、移交涉罪线索。截至5月20日，累计召开联动会议6次，移交问题线索2条，开展联合督导检查34家次，有效破解监管痛点难点。

下一步，休宁县医保局将持续优化“四查”联动监管机制，推动自查常态化、筛查智能化、检查标准化、督查制度化，实现四项监管举措互补赋能、无缝衔接、闭环处置，持续规范医保基金使用秩序，严厉打击欺诈骗保行为，坚守民生保障底线，切实维护参保群众合法权益。（查正莉）