今年来，南陵县医保分局始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦全民参保、民生服务、改革创新、基金监管等重点领域，以改革破难题、以服务暖民心、以监管守底线，推动医保政策精准落地、经办服务便捷高效、惠民举措持续发力，让群众医保获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

强化政治引领，锻造为民服务硬核力量

该分局始终把党的政治建设摆在首位，以高质量党建引领医保事业高质量发展，紧扣县级“南事我来办”总品牌，创新打造“医保芜优·陵事e办”子品牌，在医保大厅配齐智能终端、自助机等设备，整合国家医保服务平台、“皖事通”、微信公众号等线上渠道，推动参保信息查询、医保缴费、异地就医备案等高频业务自助办理，让“数据多跑路、群众少跑腿”。深入开展“高质量医疗保障作风建设年”活动，推动“党建+医保服务”深度融合，在优化经办流程、提升服务效能上持续发力。严格落实“全省一单”服务标准，搭建“医保+镇村组+银行+医院+药店”全域服务体系，建成266个医保服务站点，常态化为老年、困难群体提供上门代办服务，真正打通医保服务“最后一公里”，以过硬队伍、过硬作风将党建温度转化为群众触手可及的医保实惠。

推进全民参保，织密民生保障兜底网络

全民参保工作扎实推进，截至2026年6月底，全县基本医保参保45.13万人，参保率达95%。依托税务征缴体系推行“线上+线下”多元化参保缴费模式，开通线上亲属代办缴费服务，线下依托镇村网格员、乡镇银行网点提供帮办代办服务，通过多形式常态化开展医保政策宣传，营造全民参保良好氛围。全面推进“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新户籍人口、常住人口参保信息，夯实参保工作基础。严格执行省、市医保救助政策，分类落实参保资助，对特困人员、孤儿实行全额资助，对低保对象和防止返贫监测对象定额资助，同时县级财政对离休干部遗属、重点优抚对象、计生奖扶对象等群体给予全额补助，2026年度累计资助3.57万人、资助资金1350.55万元，确保特殊群体应保尽保。

优化经办服务，提升医保惠民便民质效

优化经办服务流程，推行“一次性告知、一站式审核、限时办结”服务模式，上半年累计完成职工医保结算35.06万人次、5610.64万元，居民医保结算84.9万人次、26765.31万元，经办质效持续稳定。全面推行生育医疗费用、生育津贴“免申即享”，实现市域内生育住院免备案直接结算，上半年完成生育待遇结算437人次、97.61万元，发放生育津贴253人、428.87万元。深化医疗救助“三重保障”制度，依托部门数据共享动态更新救助台账，上半年办理医疗救助5.44万人次、报销1836.15万元，有效筑牢防返贫底线。加大异地就医结算政策宣传，优化备案审核流程，将审核时限由2个工作日压缩至1个工作日，上半年全县职工医保、居民医保异地就医直报率分别达96.68%、86.20%，异地就医便捷度持续提升。上半年完成8个批次药品集中采购，采购金额2748.09万元，任务完成率100%以上，有效减轻群众用药负担，依规拨付集采结余留用资金268.84万元，让医保惠民政策真正走进千家万户。

深化改革创新，激活医保事业发展动能

稳步扩大门诊慢特病点数法付费改革覆盖面，严格执行区域点数法总额预算和分值付费管理要求，结合DIP改革成果动态优化病种分值、结算标准与监管规则。优化本地DIP目录库2.0版本并向中医优势病种倾斜，同步对接国家DIP3.0改革要求做好数据与技术储备。持续深化慢性病医保基金按人头总额付费改革，在2025年试点基础上健全长效运行机制，强化数据动态监测，严控不合理医疗支出，提升医保基金使用质效。推进“高效办成一件事”及全省通办，设立税务、人社、医保综合服务专区，推行“一窗联办”，在企业服务中心增设医保窗口，上半年联办窗口累计办件640件。严格执行基金预拨付制度，截至6月底向医共体预付居民医保资金4000万元，拨付职工医保备用金587.8万元；4月起在县总医院上线集采药品款委托代扣代付，已完成代付678.26万元，有效缩短回款周期，以改革实效为医保发展注入强劲动力。

严守基金安全，筑牢群众健康坚实防线

实现全县292家定点医药机构协议签订和173家医疗机构医保智能监控系统全覆盖，构建智能监控审核与人工复核双重监管体系，截至6月底智能审核扣除违规费用12.71万元，人工审核扣除违规费用1.77万元。全面推进药品追溯码应用，全县医药机构接入率、采集率均达100%，智能监控事前提醒接入率达100%，有效提升基金使用全过程风险防控能力。强化大数据筛查，完成2025年度意外伤害数据筛查，排查交通事故报警数据16705条、工伤保险认定数据382条，确定7人次存在违规行为，已追回4人次违规费用2.3万元。完成县域内21家医疗机构专项检查，查处违规使用医保基金281万元。持续加大行政处罚力度，对5家违规医疗机构予以立案，合计违规医保基金3.93万元，依法予以追回并处1.5倍罚款，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为，让每一分“救命钱”都用在刀刃上。（黄学琴）